Indice
- Che cos'è l'Alopecia Areata?
- Cosa sono i JAK inibitori?
- Per chi sono indicati i JAK inibitori?
- Come si effettua la cura?
- Che esami sono necessari prima di iniziare il trattamento?
- Quando iniziano a ricrescere i capelli?
- Quando si capisce se un paziente risponderà o no alla cura?
- Una volta che i capelli sono ricresciuti, si può interrompere il trattamento con JAK inibitori?
- Quali sono i possibili effetti collaterali del trattamento con JAK inibitori?
- Si possono fare vaccinazioni durante il trattamento con JAKi?
- Conclusioni
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Che cos'è l'Alopecia Areata?
L'alopecia areata (AA) è una malattia autoimmune non cicatriziale caratterizzata da perdita di capelli e/o dei peli del volto e del corpo con varie gravità, che vanno da poche chiazze alopeciche ad alopecia totale (AT) e alopecia universale (AU). Può manifestarsi a qualsiasi età e in qualsiasi razza, con una lieve prevalenza nelle donne, e compromette significativamente il benessere psicosociale e la qualità della vita dei pazienti.
La diagnosi clinica si basa su caratteristiche cliniche e sulla tricoscopia, che rivela caratteristiche distintive come peli a punto esclamativo e punti neri (black dots)- nella fase acuta -, punti gialli (yellow dots) prevalenti nella fase cronica, e capelli corti in ricrescita nella fase di remissione.
La gravità dell’AA è valutata clinicamente utilizzando lo strumento Severity of Alopecia (SALT), che quantifica la perdita di capelli come percentuale dell'area totale del cuoio capelluto interessata: sulla base del punteggio SALT, l’AA è classificata in lieve (SALT <20), moderata (SALT 20-50) e grave (SALT>50). Le forme di alopecia areata totale e universale (SALT 95-100), sono classificate come AA molto grave (Fig. 1).
Queste due ultime forme, AT e AU, così come la alopecia areata grave, che coinvolge più del 50% del cuoio capelluto, sono da sempre molto difficili da trattare perché tendono a non rispondere ai trattamenti convenzionali.
Lo sviluppo degli Inibitori della Janus Kinasi (JAKi) ha cambiato significativamente l'approccio terapeutico alle forme gravi di AA. La possibilità di ottenere una significativa ricrescita dei capelli a lungo termine è ora una realtà per questi pazienti.
Cosa sono i JAK inibitori?
Sono un gruppo di farmaci che riducono l’infiammazione specifica dell’AA, andando a bloccare l’attività delle citochine pro-infiammatorie, come IL-15 e IFN-γ, impedendo loro di agire sul recettore cellulare specifico.
In Italia sono disponibili 2 JAK inibitori (JAKi) per il trattamento dell’AA grave: il baricitinib, inibitore selettivo di JAK1/2, approvato nel 2023 dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per somministrazione in pazienti di età ≥ 18 anni, e il ritlecitinib, un inibitore orale della famiglia JAK3/TEC chinasi, approvato nel 2024 per il trattamento dell’AA in pazienti di età ≥ 12 anni.
L'inibizione mirata di JAK1/2 e JAK3/TEC da parte di baricitinib e ritlecitinib interrompe efficacemente l’attacco autoimmune dell’AA, riducendo l'infiammazione e ripristinando la crescita dei capelli, come dimostrano numerosi studi scientifici e come oramai accertato nella pratica clinica in questi 2-3 anni in cui somministriamo noi stessi questi farmaci.
Per chi sono indicati i JAK inibitori?
- Genere: maschi e femmine
- Età: ritlecitinib: 12 anni o superiore, baricitinib 18 anni o superiore
- Gravità dell'alopecia areata: SALT ≥ 50 (forme gravi o molto gravi)
Come si effettua la cura?
Baricitinib e Ritlecitinib si assumono per via orale una volta al giorno, preferibilmente la sera.
La prescrizione del farmaco è effettuata da un dermatologo del servizio sanitario nazionale (SSN) che compila al paziente il piano terapeutico con il quale è possibile ottenere gratuitamente il farmaco nella farmacia dell'ospedale di residenza. Infatti, il trattamento con giachi inibitori per l'alopecia areata grave è, in Italia, gratuito per il paziente.
Che esami sono necessari prima di iniziare il trattamento?
La prescrizione di JAKi per l'alopecia areata ha delle regole ben precise: prima del trattamento è necessario valutare la funzione epatica e renale, l'assetto lipidico, l'emocromo, ed escludere il rischio per il paziente di sviluppare l'epatite virale o la tubercolosi. Nelle donne in età fertile è importante escludere una gravidanza.
Gli stessi esami, escluso quelli del rischio infettivo, sono da ripetere dopo un mese di cura e successivamente ogni tre mesi per il primo anno di cura. Dopo il primo anno, nei pazienti in cui non ci sono alterazioni laboratoristiche, gli esami del sangue si possono effettuare ogni sei mesi.
Quando iniziano a ricrescere i capelli?
La ricrescita dei capelli durante il trattamento con JAKi si può osservare in alcuni casi già dopo 2 o 3 mesi di cura, ma possono essere necessari 6, 8, 12 mesi prima di vedere una ricrescita evidente (Fig. 2). La velocità di ricrescita è correlata alla gravità della alopecia areata e alla durata dell'episodio corrente. Ci si può quindi aspettare una ricrescita più veloce nell’ alopecia areata grave in chiazze comparsa da 2 o 3 anni, rispetto a un’ alopecia areata universale datante più di 10 anni.
Effettuare la videodermatoscopia è molto utile durante la cura, in quanto consente di vedere i capelli in ricrescita prima che siano visti ad occhio nudo (Fig. 3).
Spesso sono ciglia e sopracciglia le prime a ricrescere durante il trattamento e la loro ricrescita è considerata un segno prognostico positivo per la ricrescita dei capelli (Fig. 4).
Quando si capisce se un paziente risponderà o no alla cura?
Dopo un anno di trattamento si valuta la risposta alla terapia.
- Risposta positiva al trattamento Si considera un buon risultato la ricrescita dei capelli che arriva a un ponteggio uguale o inferiore a un SALT20. In questi casi, la cura viene continuata per mantenere l'efficacia, che continua comunque ad aumentare nel tempo (Fig. 5)
- Assenza di risposta al trattamento Se il paziente non ha esperito la ricrescita di alcun capello dopo 1 anno di trattamento, si prova a potenziare l'attività del farmaco JAK inibitore associando minoxidil topico o orale, o corticosteroidi somministrati per via topica, orale, o intralesionale. La valutazione di efficacia è fatta in questi casi più tardivamente, dopo un anno e mezzo- due di terapia: se anche in quel momento il paziente non avesse ancora una risposta clinica valida si cambia farmaco, passando all’altro JAK inibitore.
- Risposta parziale al trattamento Sono pazienti che hanno una parziale ma non completa ricrescita di capelli (SALT 40-50).Anche in questi pazienti si imposta un trattamento di associazione con corticosteroidi e la valutazione viene posticipata a due anni di terapia (Fig. 6).
Una volta che i capelli sono ricresciuti, si può interrompere il trattamento con JAK inibitori?
Dal momento che l’alopecia areata è una malattia autoimmune con andamento cronico o cronico-recidivante è importante capire che il trattamento efficace deve essere cronico. In caso in cui si volesse provare a ridurre la dose è suggeribile provare la riduzione della dose dopo 6 mesi di ricrescita completa e costante.
L'interruzione della cura porta a una caduta dei capelli nell'80% dei casi e riprendendo il JAKi non necessariamente ci sarà una nuova ricrescita dei capelli.
Quali sono i possibili effetti collaterali del trattamento con JAK inibitori?
Baricitinib e Ritlecitinib sono generalmente ben tollerati. L'incidenza degli effetti collaterali non aumenta nel tempo, non influenzando la sicurezza di terapie prolungate.
A livello laboratoristico, il baricitinib può indurre un aumento dei lipidi ematici (colesterolo soprattutto) che va gestito con il medico di base modificando la dieta, assumendo integratori e, alimentari, o anche farmaci ipocolesterolemizzanti se necessario, e, più raramente, elevazione della creatinfosfochinasi (CPK), correlato all'attività muscolare. Con ritlecitinib, si può osservare una diminuzione dose-dipendente nel conteggio assoluto dei linfociti (e delle loro sottopopolazioni CD4/CD8).
Queste alterazioni laboratoristiche sono nella gran parte dei casi lievi e non comportano necessità di ridurre la dose del farmaco o di interromperlo.
Dal punto di vista clinico, gli effetti collaterali sono solitamente assenti o molto lievi. Entrambi i farmaci possono favorire la riattivazione dell'herpes labiale (Herpes Simplex) o del "fuoco di Sant'Antonio" (Herpes Zoster), e causare un'aumentata frequenza di episodi di infezioni delle vie respiratorie superiori: mal di gola, raffreddore, rinofaringite e sinusite. In caso di episodi infettivi durante il trattamento con JAKi non è necessario sospendere il farmaco, eccezion fatta in caso di episodi infettivi non rispondenti al trattamento convenzionale
La sospensione del JAK inibitore è invece consigliata, fino alla risoluzione dei sintomi, in caso di herpes zoster.
Un’ altra circostanza in cui è necessaria la sospensione della terapia è 7 giorni prima e 7 giorni dopo interventi chirurgici.
L’interruzione temporanea del trattamento con JAKi per <4 settimane di solito non si associa una ricaduta di alopecia areata.
Si possono fare vaccinazioni durante il trattamento con JAKi?
- I vaccini attenuati vivi (ad es morbillo, parotite e rosolia [MMR], virus della varicella, rotavirus, vaccino antiinfluenzale spray nasale e febbre gialla) non devono essere somministrati durante la terapia JAKi o immediatamente prima dell'inizio del trattamento;
- I vaccini antinfluenzali stagionali e altri vaccini intramuscolari inattivati possono essere somministrati possono essere somministrati;
- Prima di iniziare la terapia con inibitori JAKi è consigliabile sia la vaccinazione contro l'herpes zoster (ricombinante, non viva), sia il vaccino anti-HPV 9-valente, specialmente nei pazienti più giovani o a maggior rischio.
Conclusioni
Baricitinib e Ritlecitinib sono opzioni rivoluzionarie per il trattamento dell'AA grave negli adolescenti adulti, garantendo benefici clinici e psicologicamente importanti. Cosa stiamo imparando dall'esperienza a lungo termine questi farmaci? Che l'AA grave necessita di una terapia prolungata e personalizzata per ottenere e mantenere la ricrescita dei capelli, e che la ricrescita dei capelli può impiegare mesi per manifestarsi.