Tecniche diagnostiche onicologiche

I pazienti con problemi di unghie vanno visitati accuratamente, con un’adeguata osservazione di tutte le 20 unghie, anche qualora il paziente lamenti il problema a un solo dito, sotto una buona sorgente di luce. 

La storia clinica deve includere la storia familiare per malattie delle unghie o genetiche, l’anamnesi di malattie sistemiche e trattamenti farmacologici, andando indietro nel tempo di 6-12 mesi, in quanto la lenta velocità di crescita delle unghie fa insorge sintomi più tardivamente rispetto alla cute. È necessario informarsi delle attività professionali e degli hobby e sport praticati dal paziente, e dei trattamenti – e del loro esito – eventualmente già effettuati per il problema delle unghie.

L’esame obiettivo delle unghie inizia con l’osservazione dei tessuti periungueali (pieghe laterali e prossimale, cuticola, iponichio), poi della lamina, osservandone dimensioni, proporzioni, forma, colore, trasparenza, superficie, adesione al letto e margine libero.

In questo modo si riesce a distinguere quale o quali componenti dell’apparato ungueale sono affetti da patologia e si possono identificare le lesioni elementari dell’unghia, che spesso sono da sole sufficienti per la diagnosi.

È sempre bene effettuare una fotografia delle unghie malate, soprattutto nel caso di malattie croniche delle unghie, che necessitino di visite ripetute del tempo, così da poter meglio controllare l’evoluzione nel corso delle visite successive.

Le fotografie dovrebbero essere fatte in modo standardizzato e ripetibile: sono in genere sufficienti una foto delle 10 dita unite coi palmi-piante verso il basso, ed una della/e singola/e unghia/e affetta/e.

Nel dubbio di una onicomicosi (infezione fungina delle unghie) è necessario effettuare l’esame micologico per verificare la presenza di miceti nell’unghia e identificare il tipo. L’esame micologico è indispensabile per impostare il corretto trattamento, in quanto le varie specie di funghi rispondono in modo diverso agli antifungini topici e sistemici.

L’attendibilità dell’esame microscopico e dell’esame colturale è strettamente correlata alle modalità del prelievo, che deve essere effettuato nella zona in cui i filamenti miceliali sono attivi.

In caso di onicomicosi subungueale distale, il tipo più comune, va prelevata con curette la parte di squame del letto che confina con l’unghia sana, previa rimozione della lamina sovrastante. È necessario asportare più materiale possibile poiché un prelievo scarso può essere facilmente causa di falsi negativi. La lamina asportata non deve essere usata per la micologia, perché spesso invasa da contaminanti. 

L’esame micologico consta in 2 parti: l’esame microscopico diretto, che consiste nella visualizzazione delle ife all’interno del materiale asportato e l’esame colturale, che permette di identificare la specie fungine responsabile dell’ onicomicosi.

La biopsia dell’unghia è necessaria quando gli esami non invasivi non chiariscono la diagnosi, e nel sospetto di un tumore dell’unghia. 

La biopsia del letto ungueale è estremamente facile, più difficile è quella della matrice.

È sufficiente una biopsia del letto quando i segni ungueali colpiscono elettivamente questa zona o di fronte a noduli subungueali. Quando i sintomi ungueali interessano la lamina è sempre necessario esplorare la matrice.

Di fronte a una pigmentazione in banda marrone-nera dell’unghia ricordarsi che è dalla matrice che proviene il pigmento ed è quindi quella la parte da esaminare. Come nelle lesioni pigmentate della cute, anche nell’unghia bisogna prelevare tutta la parte che produce colore.

Il trattamento delle unghie incarnite è scelto sulla base della gravità del quadro clinico.

Quando l’incarnimento dell’unghia è grave, con una importante infiammazione delle pieghe ungueali laterali, associata a granuloma piogenico e dolore, i trattamenti podologici e conservativi non sono più sufficienti.

Il modo migliore per consentire la guarigione dell’unghia, con una ottima resa cosmetica, è effettuare l’ intervento di causticazione chimica dei corni laterali della matrice ungueale, con fenolo o preparati.

In questo modo si ottiene la riduzione della larghezza dell’unghia che non penetra più nei tessuti molli.

La retronichia è una forma di incarnimento anteriore della lamina, che colpisce i giovani, in  1 o 2 gli alluci.

A seguito di un trauma, o microtraumatismi ripetuti, la lamina distale si scolla, ma non si stacca completamente dalla matrice, e rimane adesa ai corni laterali. La nuova unghia le cresce sotto e la solleva, provocandone la penetrazione come corpo estraneo nella piega ungueale prossimale.

Clinicamente si osserva un marcato rigonfiamento ed arrossamento della piega ungueale prossimale, da cui spesso emerge un essudato siero-ematico e/o granulomi piogenici, e una lamina ispessita e di colore bruno-grigio, che non cresce.

L’avulsione della lamina permette di vedere altre 2-3 lamina ungueali allineate sotto l’unghia iniziale e determina la guarigione.