Tecniche diagnostiche tricologiche

È sempre importante considerare il forte impatto psicologico che le malattie dei capelli hanno sui pazienti, che vanno ascoltati e capiti, e ai quali è bene spiegare con chiarezza la patologia.
Solo se il paziente capisce qual è il suo problema di capelli, cosa si può fare e cosa ci si può aspettare dalle cure sarà garantita la massima adesione terapeutica e il risultato migliore.

La storia clinica comprende la storia familiare, personale e del problema dei capelli.
È importante chiedere al paziente se qualcuno nella famiglia ha problemi di capelli.
Una familiarità positiva è tipica dell’alopecia androgenetica ed è frequente nell’alopecia areata, dove è considerata fattore prognostico negativo.

Le malattie dei capelli ereditarie possono essere trasmesse come carattere autosomico dominante o recessivo e tracciare un pedigree è in questi casi utile per capire la trasmissione del tratto patologico.
La presenza della stessa patologia in più membri della stessa famiglia può indicare una trasmissione diretta del problema, come nel caso di tinea capitis da dermatofiti antropofili o di pediculosi del capo, che provocano piccole epidemie familiari.

Durante la visita, è essenziale informarsi sullo stato di salute e sulle abitudini di vita del paziente, in quanto problemi di salute generale, quali ipo o ipertiroidismo e anemia sideropenica sono spesso causa di aumentata caduta dei capelli.
Questo può piegare un telogen effluvium isolato, o un peggioramento rapido di un’alopecia androgenetica. Anche numerosi farmaci assunti in terapia a lungo termine inducono un telogen effluvium, così come diete dimagranti ipocaloriche.
L’esposizione del cuoio capelluto alle radiazioni ultraviolette d’estate o ai raggi UVB nel caso di abbronzatura con lampade UV può aumentare la caduta dei capelli.

Nelle donne con alopecia androgenetica è utile valutare la regolarità del ciclo mestruale, la presenza di menopausa, e l’assunzione di contraccettivi.

L’alopecia areata si associa spesso a malattie autoimmuni, soprattutto tiroidite di Hashimoto.

Spesso la dermatite seborroica è grave in pazienti con abitudine di lavare i capelli poco frequentemente con shampoo non specifici. Le procedure cosmetiche quali decolorazioni e permanenti vanno valutate con attenzione in quanto possono essere la causa di danno del fusto del capello.

Durante la visita, è importante chiedere informazioni riguardo al problema di capelli, e la prima domanda da fare al paziente è chiarire qual è il problema per cui è venuto alla visita:
– aumento della caduta dei capelli, percepito oggettivamente con il ritrovamento di capelli caduti sugli indumenti, sulla spazzola/pettine, o durante il lavaggio
– presenza di aree prive di capelli o diradate
– riduzione della massa dei capelli
– capelli che si spezzano
– sintomi soggettivi quali prurito/dolore al cuoio capelluto.

Le malattie dei capelli si manifestano infatti in modo diverso, e l’inquadramento iniziale dei sintomi clinici indirizza verso accertamenti specifici.

La valutazione del paziente va fatta in ambiente ben illuminato con il paziente seduto in modo da poter essere valutato a 360°.
Può essere necessario valutare l’aspetto dei peli del corpo, in questo caso tutta la superficie cutanea deve essere esaminata, alla ricerca di aree di alopecia/ipertricosi/irsutismo.
L’esame obiettivo deve valutare l’aspetto, la densità e la distribuzione dei capelli all’attaccatura, al vertice e in tutte le altre regioni.

A volte la sede dell’alopecia indica la malattia: l’attaccatura dei capelli è tipicamente bersaglio dell’alopecia androgenetica maschile (arretramento attaccatura frontotemporale) ed è la sede di localizzazione dell alopecia fibrosante frontale; l’alopecia areata spesso interessa l’attaccatura dei capelli, soprattutto nucale, nella forma ofiasica, che ha tipicamente un decorso cronico.
Molte alopecie, cicatriziali e non, hanno come elettiva la regione del vertice (lichen plano-pilare, alopecia centrale centrifuga cicatriziale, alopecia androgenetica), mentre le patologie del fusto del pelo con aumentata fragilità sono più gravi nelle aree posteriori, sottoposte a maggiore frizione.

Ciglia e sopracciglia sono aree spesso colpite dall‘alopecia areata, e un’alopecia delle sopracciglia è tipicamente associata all’alopecia nell’alopecia fibrosante frontale.
Anche quando l’alopecia è immediatamente visibile come una chiazza riferita dal paziente, è comunque necessario osservare tutta la rimanente parte del capo, alla ricerca di altri sintomi spesso non riconosciuti dal paziente.

L’osservazione dei peli del volto e del tronco può rivelare un irsutismo o ipertricosi, o chiazza alopecica dell’alopecia areata o di alopecie cicatriziali.

La cute può inoltre mostrare patologie dermatologiche associate a quella del cuoio capelluto, quali ad esempio psoriasi e lupus eritematoso discoide.

Non dimentichiamo inoltre che molte malattie dei capelli dell’infanzia si associano a segni clinici tipici, come alterazioni ungueale e dei denti nel caso di displasie ectodermiche, o facies tipica ed altre anomalie nelle diverse sindromi genetiche.

La durata e la modalità di comparsa del problema sono altrettanto importanti: alcune malattie sono presenti dalla nascita o dall’infanzia, anche se il paziente si presenta alla visita in età adulta. L’alopecia può svilupparsi in modo rapido e lentamente progressivo, in questi casi non associato ad aumentata caduta dei capelli.

L’intervallo temporale dall’ultimo lavaggio dei capelli generalmente non interferisce con la tecnica, così come le procedure di tintura chimica dei capelli; infatti, i capelli pigmentati sono molto meglio visualizzabili rispetto ai capelli di colore biondo chiaro o grigio.

In caso di caduta di capelli diffusa, è consigliabile effettuare la tricoscopia in tutto il cuoio capelluto, mentre nel caso di caduta in chiazze o in aree specifiche è importante osservare innanzitutto l’area interessata, sia al centro sia alla periferia, e poi le aree apparentemente sane del capo. In alcune malattie può essere importante la valutazione di ciglia e sopracciglia.

Le strutture che la tricoscopia valuta sono: il fusto dei capelli, gli osti follicolari, la superficie del cuoio capelluto, i vasi ematici.

Ogni area del cuoio capelluto presenta caratteristiche specifiche di normalità.

La regione occipitale è caratterizzata da capelli con diametro uniforme, che emergono in ciuffetti di 3 o 4 dallo stesso ostio follicolare. L’epidermide dell’area occipitale è molto sottile e consente la visualizzazione dei vasi ematici del cuoio capelluto. In questa regione, i follicoli piliferi non sono sensibili agli androgeni per cui, in caso di alopecia androgenetica, non vanno incontro a miniaturizzazione e sono utilizzabili per un confronto con il diametro dei capelli delle aree calve.

Le regioni anteriore e il vertice hanno follicoli piliferi sensibili agli androgeni che, se affetti da alopecia androgenetica, producono capelli di diametro progressivamente ridotto. In condizioni normali, queste regioni presentano capelli di diametro uniforme, raramente intervallati da follicoli vuoti. Da ogni unità follicolare emergono da uno a tre capelli insieme.

La regione temporale è caratterizzata da lunghezza e spessore variabili dei capelli e da vasi ematici visibili, perché l’epitelio è molto sottile. I fusti dei capelli emergono singolarmente da un unico ostio follicolare.

Il pull test è una tecnica molto sensibile e specifica, ma non così facile come potrebbe sembrare, poiché richiede una buona conoscenza della fisiologia e della patofisiologia dei capelli.
È infatti importante decidere dove effettuare il pull test e interpretare correttamente i risultati, sulla base del numero e del tipo di radici dei capelli estratte.

Le radici telogen hanno una forma a clava, sono più o meno pigmentate, e possono essere circondate da un sacco epiteliale. Vengono estratte nel pull test in tutti i tipi di perdita di capelli e il loro conteggio indica l’entità della perdita di capelli. Le procedure cosmetiche possono influenzare notevolmente i risultati del pull test, poiché lo shampoo e la spazzolatura rimuovono tutte le radici telogen attaccate al cuoio capelluto.

Le radici anagen presentano un bulbo pigmentato spesso, di forma triangolare o rettangolare, e possono essere estratte col pull test solo in 2 tipi di malattie: alopecie cicatriziali e sindrome dei capelli facilmente estraibili (loose anagen hair syndrome). Nelle alopecie cicatriziali, il pull test deve essere effettuato al margine delle chiazze alopeciche, e includere solo pochi capelli: l’estrazione di radici anagen indica che la malattia è attiva e in progressione.

Un altro tipo di capello estraibile con il pull test è il capello distrofico, che è senza radice. Il capello si è spezzato sopra la radice per un insulto acuto alle cellule della matrice del follicolo con un arresto brusco della crescita del capello e danno cellulare. Il pull test con capelli distrofici è tipico dell’alopecia areata acuta e dell’anagen effluvium indotto da farmaci.

Si afferra con le dita un ciuffo di capelli nella parte distale, 3-4 cm prima delle punte, e si tirano le punte  con l’altra mano: quando i capelli sono fragili, la loro rottura induce il distacco di diversi frammenti del fusto di capelli.

In condizioni normali, il tricogramma rivela l’85-90% di radici anagen e il 15-20% di radici telogen, e tutti i capelli sono di spessore normale e omogeneo.

Un aumento della percentuale di radici telogen è tipico del telogen effluvium, mentre un aumento di capelli telogen sottili nelle aree androgeno-sensibili del cuoio capelluto è tipico dell’alopecia androgenetica. Nella alopecia areata, il tricogramma eseguito in aree non colpite del cuoio capelluto può mostrare capelli distrofici, indicando un coinvolgimento diffuso della malattia.

Il tricogramma è importante se si sospetta una sindrome dei capelli facilmente estraibili (loose anagen hair syndrome): sono diagnostici sia l’assenza di dolore durante il tricogramma, sia la presenza di oltre il 70% di capelli in fase anagen con cuticole “arruffate”.

Per essere affidabile, il tricogramma dovrebbe essere eseguito correttamente, con un numero di capelli estratti di almeno 40-50, e lo “strappo” deve essere eseguito con una trazione decisa nella direzione dell’emergenza dei capelli dal cuoio capelluto. Il paziente sentirà un certo dolore e spesso non permetterà un secondo tricogramma in un’altra area!

La tinea capitis è una malattia tipica del bambino, ma che a volte può colpire anche le donne anziane.
Si osservano 1 o più chiazze alopeciche con squame e capelli spezzati, a volte associate a prurito.

La diagnosi si basa sull’esame micologico, che permette di ritrovare i miceti nelle squame del capo e di identificare il tipo fungo responsabile dell’infezione.

L’esame si effettua sulle squame grattate gentilmente dalle aree di cuoio capelluto interessate ed è composto da 2 parti: esame microscopico e colturale. Il primo è rapido: le squame sono poste su un vetrino portaoggetti, sciolte in potassa caustica (KOH) al 10% e osservate al microscopio: i miceti appaiono come filamenti settati e ramificati (ife).

L’esame colturale necessita di 2-3 settimane di attesa: le squame vengono messe in una piastra con terreno di coltura e successivamente incubate in una stufetta a 27-28 gradi, per fare pian piano crescere le colonie dei funghi, che hanno ognuna un aspetto ben riconoscibile.

I trattamenti per le malattie dei capelli sono di diverso tipo: farmacologico, cosmetico, iniettivo, chirurgico. Ognuno ha diverse indicazioni, invasività e costo.
Ci sono poi le cosiddette ‘tecniche di copertura’ (camouflage) che aiutano a coprire le aree prive di capelli/peli.

Esistono linee guida internazionali da seguire nella decisione del trattamento di molti tipi di alopecia: la motivazione della scelta va spiegata al paziente e la cura va concordata sulla base delle condizioni di salute e delle attitudini/paure del paziente.
In alcune malattie è utile associare una integrazione alimentare di supporto, per consentire un apporto adeguato di nutrienti e altri attivi al follicolo pilifero.

Anche le lozioni e i gel contenenti attivi di tipo cosmetico hanno una loro efficacia in particolari patologie: sta al medico sapere individuare il trattamento specifico e chiarire al paziente il tipo di beneficio che apporta.  

Oltre alle terapia mediche per i capelli, sono disponibili altre tecniche, che utilizzano strumenti specifici per apportare i principi attivi in profondità.
Un esempio tipico sono le infiltrazioni intralesionali di corticosteroidi, dove con apposite siringhe si inietta il farmaco direttamente nell’area da trattare, consentendo una grande concentrazione di farmaco  nell’area affetta e poco/nullo assorbimento sistemico.
La mesoterapia sfrutta invece piccoli aghi corti che permettono di arrivare agli strati più superficiali della pelle, a livello dei follicoli piliferi, e iniettare farmaci come ad esempio antiandrogeni.
Una tecnica non invasiva che riduce l’assorbimento di attivi farmacologici e non, senza necessità di iniezione è il tricopat.
L’autotrapianto di capelli, tecnica chirurgica che ‘sposta’ i follicoli piliferi da una zona all’altra, è utile in alcune forme di alopecia, come i casi gravi di calvizie, in associazione al trattamento medico.

Esistono poi le tecniche cosiddette “di copertura”, che aiutano a nascondere nel modo più efficace e cosmetico l’alopecia.
L’uso di parrucche, di protesi e di tecniche di copertura transitorie può essere di aiuto al paziente con problemi di capelli, sia durante le prime fasi della cura, in attesa di vedere la ricrescita dei capelli, sia nelle forme gravi, che la terapia medica non riesce a curare.
Anche il tatuaggio ha una importante resa cosmetica, soprattutto alle sopracciglia.