Alopecia areata

Questo articolo spiega che tipo di malattia sia l’alopecia areata, quali sintomi causa e come si può curare. Oltre alle terapie in uso, sono discusse le nuove cure che sembrano promettenti – anche se non ancora disponibili – per la terapia di questa così frequente malattia dei capelli.

L’alopecia areata è un’alopecia “non cicatriziale” (che significa che i capelli possono sempre ricrescere, anche dopo anni) ad esordio acuto, che colpisce nell’arco della vita circa l’1-4% della popolazione. E’ quindi un’alopecia frequente, e spesso riportata in più membri della stessa famiglia: la prevalenza dell’alopecia areata sale infatti 6% se uno dei genitori è affetto.

Possono avere l’alopecia areata sia maschi sia femmine di tutte le età, ma spesso sono colpiti i bambini: il 66% dei pazienti con l’alopecia areata ha meno di 30 anni e solo il 20% ne ha più di 40.

Patogenesi dell’alopecia areata

L’AA è considerata una malattia autoimmune, dovuta a un “errore” delle nostre difese immunitarie che, invece che proteggerci contro le infezioni, si sbagliano riconoscendo capelli e peli come “nemici” e facendoli cadere. Non è una malattia infettiva, né è dovuta allo stress, ma unicamente a un errore delle nostre difese (un altro esempio di malattie autoimmune è la tiroidite di Hashimoto, frequente soprattutto nelle donne).

Come tutte le malattie autoimmuni, l’alopecia areata compare se c’è una predisposizione genetica su cui agiscono fattori ambientali. Si nasce predisposti all’alopecia areata, che compare quando un fattore scatenante modifica la normale funzione difensiva delle nostre cellule (linfociti).

L’importanza della predisposizione genetica è provata da:

• la familiarità per alopecia areata, spesso riportata in genitori, zii o nonni
• i gemelli monozigoti hanno spesso entrambi l’alopecia areata, che compare di solito alla stessa età e con aspetti clinici simili
• si conoscono molti geni predisponenti all’alopecia areata: tutti importanti per il controllo e lo sviluppo delle risposte immunitarie.

Fra i fattori scatenanti, che in un certo momento della vita fanno comparire l’alopecia areata in chi è predisposto, vi sono eventi che possono influenzare le difese immunitarie:

• forti stress emotivi
• malattie virali
• vaccinazioni
• farmaci

Nessuno di questi fattori è però stato mai associato con totale certezza all’alopecia areata, che spesso compare senza che sia successo nulla di particolare nelle settimane precedenti. In più, una volta comparsa, l’alopecia areata ha un decorso indipendente dal possibile evento scatenante. E’ inutile dare la colpa allo stress, e ad esempio cercare di non sgridare i bambini con l’alopecia areata per paura di fare peggiorare la malattia. Curare lo stress serve per stare meglio, ma non per fare crescere i capelli.

L’aggressione linfocitaria verso un antigene ancora sconosciuto del follicolo e l’infiammazione portano ad un blocco del ciclo follicolare con caduta dei capelli ed alopecia. A seconda della severità con cui il follicolo è colpito, il pelo può essere gravemente danneggiato e rompersi pochi mm dopo la sua fuoriuscita dall’ostio follicolare (capello distrofico) o essere solo lievemente danneggiato e cadere come pelo in telogen.

Manifestazioni cliniche

L’alopecia areata colpisce il cuoio capelluto nel 90% dei casi, ma può colpire qualunque zona del corpo. La caduta dei capelli da luogo alla comparsa di una o più chiazze rotondeggianti a margini netti, con cute liscia, non eritematosa e con osti follicolari e evidenti. La zona più colpita è la regione parietale.

L’aumento di dimensioni delle chiazze, il cui numero può variare, avviene in modo centrifugo, e porta a un aspetto reticolato dell’alopecia.

In base all’estensione, l’alopecia areata del capo si distingue in alopecia in Alopecia in Chiazze Multiple (ACM, della quale di definisce la percentuale totale di cuoio capelluto alopecico), Alopecia Totale (AT), quando sono caduti tutti i capelli, Alopecia Universale (AU), quando sono caduti tutti i capelli e i peli del corpo.

Valutare l’interessamento del cuoio capelluto, superiore o inferiore al 40%, è utile in quanto le forme gravi di alopecia areata hanno una scarsa possibilità di ricrescita.

Quando la chiazza alopecica si localizza in sede temporo-parieto-occipitale, in corrispondenza dell’attaccatura dei capelli, si parla di ofiasi.

L’ alopecia areata può interessare, anche isolatamente, altre aree pilifere, quali ciglia, sopracciglia, barba e peli del corpo.

L’alopecia delle sopracciglia, parziale o totale, è molto frequente nei pazienti con interessamento del capo, ma può anche presentarsi in modo isolato o essere associata ad alopecia delle ciglia. Nelle ciglia, l’alopecia areata induce una caduta parziale e totale che interessa sia la palpebra superiore che quella inferiore, ed è molto fastidiosa per il paziente, non solo per motivi estetici, ma anche perché senza ciglia gli occhi non sono più protetti dalla luce e dalla polvere e vento.

Nella barba, l’alopecia areata causa spesso molte piccole chiazze che possono fondersi fra loro, e, nelle persone con barba di colore bruno o nero, le chiazze alopeciche sono facilmente riconoscibili anche dopo la rasatura, in quando di colore rosa e non con i punti neri tipici dei peli rasati.

Nei peli del corpo la caduta può essere in chiazze o diffusa, con completa perdita di tutti i peli.

Esistono inoltre varianti cliniche più rare, quali l’alopecia areata diffusa e l’ alopecia areata incognita, caratterizzate dall’assenza di chiazze e una caduta importante e diffusa dei capelli, e l’incanutimento acuto dei capelli, dove, in un soggetto con capelli brizzolati, la caduta interessa solo i capelli pigmentati.

Come capire se si tratta di alopecia areata

La diagnosi di alopecia areata è facile per il dermatologo, in quanto la comparsa acuta di una o più chiazze completamente prive di capelli, con cute liscia che mostra osti follicolari è altamente suggestiva. Il margine delle chiazze presenta spesso capelli lunghi 2-3 mm con una punta pigmentata rotta ed estremità prossimale più sottile e chiara (peli punto esclamativo), che cadono in 2-3 settimane e indicano la progressione della malattia.

Il pull test è utile per valutare la gravità della caduta e l’attività della malattia ai bordi delle chiazze e sul capo apparentemente sano.

E’ tipica dell’alopecia areata in fase acuta l’estrazione dei capelli distrofici, che al microscopio appaiono spezzati, indicativi del danno infiammatorio ai follicoli in fase anagen. Possono essere prelevate anche capelli in telogen in grande quantità.

La tricoscopia è utile per confermare la diagnosi di alopecia areata, per valutarne l’andamento e la risposta alla terapia. Permette la visualizzazione di segni tipici, quali gli yellow dots, presenti nel 95% dai casi, che corrispondono ad osti follicolari dilatati e appaiono come punti di colorito giallo-rosa, monomorfi, rotondeggianti. Possono essere vuoti o contenere capelli sia distrofici che in ricrescita.

Altri segni tipici, ma non esclusivi dell’ alopecia areata, sono i capelli cadaverizzati o black dots, punti neri monomorfi di forma rotondeggiante, presenti in tutta la chiazza alopecica in fase acuta. Si associano spesso capelli corti spezzati (distrofici), sempre indicativi di danno acuto. Esclusivi dell’alopecia areata sono invece i peli a punto esclamativo, visibili ai margini della chiazza, con la parte prossimale più sottile e più chiara rispetto a quella distale che è scura, spessa e frastagliata.

Malattie associate all’alopecia areata

L’alopecia areata può essere associata con altre malattie autoimmuni, più comunemente malattie della tiroide; altre associazioni possibili includono malattia celiaca, vitiligine e atopia. I pazienti con alopecia areata hanno un rischio del 16% di sviluppare altre malattie autoimmuni.

Nell’adulto è quindi sempre bene prescrivere i seguenti esami: fT3, fT4, TSH, anticorpi antimicrosoma tiroideo, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi anti cellule parietali gastriche, ANA, anticorpi anti transglutaminasi, anticorpi antigliadina. Nel bambino è sufficiente escludere patologie autoimmuni della tiroide e la celiachia.

Nei pazienti con alopecia areata grave, soprattutto nei bambini, sono comuni le alterazioni delle unghie, fra cui soprattutto il pitting, che nell’alopecia areata si presenta con piccole depressioni cupoliformi superficiali e regolari in dimensioni e distribuzione sulla lamina.

Altri sintomi dell’ alopecia areata delle unghie sono la leuconichia puntata dove, anziché piccole depressioni, le unghie presentano tanti piccoli macchiette bianche a distribuzione regolare, la trachionichia o distrofia delle 20 unghie, che si manifesta con lamine opache, ruvide e percorse da fini striature longitudinali e le lunule marezzate, cioè lunule con macchie rosso-rosa irregolari.

Trattamento dell’alopecia areata

La storia naturale dell’alopecia areata è imprevedibile. Circa il 40% dei pazienti con alopecia areata recupererà i capelli entro 1 anno dalla comparsa, e il 20% progredirà alla perdita totale dei capelli, di cui pieno recupero è insolito (10%). Sono frequenti le ricrescite spontanee, ma anche le recidive.

I farmaci oggi disponibili per l’alopecia areata possono indurre la ricrescita dei capelli, ma non cambiano la prognosi a lungo termine della malattia. Purtroppo, solo pochi di questi trattamenti sono stati testati in studi clinici controllati con placebo. La scelta del trattamento è effettuata in base all’età del paziente, alla gravità dell’alopecia areata (interessamento del cuoio capelluto > o < al 40%) e alla sua fase di attività, valutabile con la tricoscopia. In fase cronica stabile, alla tricoscopia prevalgono gli yellow dots, follicoli vuoti.

Poche chiazze di alopecia areata possono essere trattate con antralina (ditranolo) topica nel bambino, o con infiltrazioni intralesionali di corticosteroidi nell’adulto. L’antralina si usa a concentrazioni dell’1-2% in crema base nella modalità della “short contact therapy”, cioè la crema è lasciata sul capo fino a quando il paziente avverte bruciore o dopo 2 ore. Deve quindi essere lavata via con lo shampoo.

Gli steroidi intralesionali sono consigliabili nell’alopecia areata in poche chiazze e anche e nell’alopecia areata delle sopracciglia. Si utilizza il triamcinolone acetonide diluito in soluzione salina (2.5-10 mg/ml) ed iniettato a livello intradermico con ago di calibro 28-30. Le iniezioni vanno ripetute ogni 1-2 mesi, senza eccedere i 40 mg totali per seduta. La terapia va sospesa se non c’è risposta in 6 mesi.

Nelle forme più diffuse in fase acuta si possono utilizzare corticosteroidi ad alta potenza in occlusione, associati o meno a un breve periodo di cura con corticosteroidi per via generale. La terapia steroidea topica è efficace solo se si utilizzano steroidi ad alta potenza, dato che gli steroidi di media e bassa potenza non sono efficaci. Si utilizza solitamente il clobetasone propionato 0.05% in crema applicato sul capo alla dose di 2-2.5 g per applicazione (4-5 falangi distali del dito indice), sotto occlusione (ricoperto da pellicola di plastica trasparente), per 6-8 ore, dopo le quali il cuoio capelluto va accuratamente lavato con lo shampoo. Nelle forme di alopecia areata in chiazze (ACM <40%), o con capelli in ricrescita, può essere più facile l’applicazione di clobetasone propionato 0.05% veicolato in schiuma.

Nell’ alopecia areata cronica la terapia con il miglior rapporto rischio/beneficio è l’immunoterapia topica con dibutilestere dell’acido squarico (SADBE) o difenciclopropenone (DFC), sostanze chimiche ad elevato potere allergizzante che, applicate settimanalmente, inducono una dermatite da contato del cuoio capelluto. L’efficacia dell’immunoterapia topica nell’alopecia areata potrebbe risiedere sia nella competizione antigenica del nuovo antigene, SADBE o DFC, con l’antigene ancora ignoto che causa l’alopecia areata distraendo così la risposta immunitaria da quest’ultimo, sia nello stimolo, da parte della reazione allergica indotta sul capo, della produzione aspecifica di linfociti T suppressor in grado di eliminare la risposta immunitaria presente a livello follicolare.

Qualsiasi trattamento dell’alopecia areata deve essere protratto per almeno 9-12 mesi prima di poterne valutare l’efficacia e non esiste alcun dato clinico o laboratoristico che permetta di predire se il paziente ne trarrà qualche beneficio.

Fattori prognostici negativi sono l’esordio in età pediatrica, le forme gravi (>40%), la familiarità per alopecia areata, l’associazione con atopia o altre malattie autoimmuni, la lunga durata dell’alopecia. Nei pazienti con alopecia areata grave (totale o universale) le prospettive di ricrescita sono di circa il 40-50%, ma le recidive sono frequenti. Per questo motivo, dal momento che la perdita dei capelli ha un fortissimo impatto sulla qualità di vita, è sempre bene consigliare ai pazienti con alopecia areata grave una psicoterapia di appoggio, sia nei bambini che negli adulti affetti. È anche opportuno spiegare al paziente che l’uso della parrucca non ha alcun effetto negativo sulla malattia.

Nuovi trattamenti per l’alopecia areata

La ricerca scientifica su nuovi farmaci per curare l’alopecia areata è diretta nei confronti dei meccanismi alla base della malattia, cioè l’alterazione delle difese immunitarie con sviluppo di una aggressione autoimmuni contro i follicoli piliferi. I farmaci in studio sono infatti tutti in grado di regolare, a vari livelli, lo sviluppo di infiammazione immunomediata.

Nessuno di questi farmaci è attualmente in commercio per l’alopecia areata, e molti non sono disponibili nemmeno in Europa. Sono tutti ancora in studio, e, anche se i risultati sembrano promettenti, nessun trattamento sembra ancora essere in grado di fare crescere i capelli in tutti i pazienti trattati.

Inibitori delle Janus-chinasi

• Tofacitinib (Xeljanz), approvato per il trattamento dell’artrite reumatoide negli USA, assunto per via orale alla dose di 10-20 mg al giorno
• Ruxolitinib (Jakavi), approvato per il trattamento della mielofibrosi negli USA, assunto per via orale alla dose di 40 mg al giorno

entrambi i farmaci sono estremamente costosi – un mese di cura con Ruxolitinib (Jakavi) costa 5.000,00 euro! – e possono dare importanti effetti collaterali (diarrea, cefalea, altri sintomi gastrointestinali, danni al fegato, infezioni ricorrenti, aumentato sviluppo di tumori). Interessante è il loro possibile utilizzo per via locale:

• Il Ruxolitinib topico è attualmente in studio per il trattamento dell’Alopecia Areata negli USA
• Il Tofacitinib topico è attualmente in studio per il trattamento della psoriasi negli USA

Farmaci biologici

• Abatacept (Orencia) approvato per il trattamento dell’artrite reumatoide negli USA, somministrato per via sottocutanea alla dose di 125 mg alla settimana
• Apremilast (Otelza) approvato per il trattamento della psoriasi e dell’artropatia psoriasica assunto per via orale alla dose di 60 mg al giorno
• Secukinumab (Cosentyx) approvato per il trattamento della psoriasi e dell’artropatia psoriasica, somministrato per via sottocutanea alla dose di 300 mg alla settimana

Anche in questo caso si parlare di trattamenti costosi, non privi di effetti collaterali, e non ancora provati veramente efficaci per l’alopecia areata.

Educatore delle cellule staminali (Stem Cell Educator Therapy)

Il sangue del paziente passa attraverso uno strumento che separa le cellule ematiche; sono coltivati i linfociti assieme a cellule staminali derivate dal cordone ombelicale, con capacità immunomodulatorie, e riiniettati i linfociti che non aggrediscono più i follicoli piliferi. In uno studio con 1 singolo trattamento nel 50% dei pazienti con alopecia areata sono ricresciuti i capelli. Ovviamente, anche questo tipo di terapia è sperimentale e non disponibile attualmente.